Comprendre les Ulcères Atypiques : Entre Plaies Persistantes et Cicatrisation Complexes

La prise en charge locale de ces ulcères atypiques est identique à celui des autres plaies, en se référant au pansement selon le stade de la plaie. Une greffe de peau pourra être proposée dans certains cas.
En ce qui concerne la prise en charge générale, le rôle de l’infirmier(ère) libéral(e) est primordial pour faire l’anamnèse complète du patient, à l’aide du bilan initial de prise en charge de plaie lourde et complexe (AMI 11). L’interrogatoire du patient ou de son entourage permettra de mettre en avant la potentielle étiologie de la plaie, qui sera confirmée par des examens complémentaires, afin de la traiter au mieux.

Ulcère de Buruli

Le mycobacterium ulcerans provoque une maladie chronique affectant la peau et parfois les os, découverte en 1897 en Ouganda par Sir Albert Cook. La région du Buruli en Ouganda a été le foyer de nombreux cas de cet ulcère dans les années 60.

Actuellement, cet ulcère est principalement observé en zone tropicale, notamment en Afrique de l’Ouest, en Amérique et en Asie. Bien que 2713 cas aient été recensés en 2018, les chiffres sont peu communiqués par les pays concernés.

Cette bactérie, appartenant à la famille des mycobactéries responsables de la tuberculose et de la lèpre, est présente dans l’environnement. Cependant, son mode de transmission reste inconnu à ce jour. Certaines hypothèses suggèrent un contact entre une peau lésée et de l’eau contaminée ou une piqûre d’insecte vecteur.

Le mycobacterium produit une toxine qui entraîne les lésions cutanées. Bien que la toxine soit indolore en raison de ses propriétés analgésiques et anti-inflammatoires, elle est responsable des symptômes. Le traitement repose généralement sur la combinaison de deux antibiotiques administrés pendant huit semaines.

Pyoderma gangrenosum

Le pyoderma gangrenosum est une dermatose neutrophilique, maladie rare qui provoque une nécrose des tissus, des ulcérations. Elle a été décrite en 1930.

La cause de la maladie reste inconnue, même si des troubles du système immunitaire ont été suspectés. Dans la moitié des cas, on observe une maladie systémique associée, telle que le lupus, la polyarthrite rhumatoïde, la sclérodermie ou la maladie de Lyme, tandis que dans un tiers des cas, on retrouve des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, comme la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique. Cette pathologie débute par une lésion qui ressemble à une piqûre d’insecte, évoluant ensuite en papules puis en cloques qui se transforment en ulcérations. Les lésions présentent souvent des berges en relief de couleurs sombres ou violacées, avec un hyperbourgeonnement de la plaie. Le patient peut également ressentir de la fièvre. Le traitement général implique la prise de corticoïdes ou de ciclosporine.

Calcinose sous-cutanée

La calcinose sous-cutanée est caractérisée par le dépôt de sels de calcium dans la peau et les tissus sous-cutanés. Cette pathologie est souvent associée à la sclérodermie, la dermatomyosite ou le lupus.

Cliniquement, on retrouve une masse dure similaire à l’os au fond de la plaie ou sur les berges.
Le diagnostic est confirmé par la palpation avec une pince qui fait ressentir une masse dure et pierreuse. Une radiographie pourra être réalisée pour éliminer un contact osseux.
Les calcifications agissent comme un corps étranger et provoquent dans le temps des ulcérations avec une inflammation chronique et la présence d’un biofilm dans la plupart des cas. La cicatrisation de ces plaies est difficile voire impossible. Une prise en charge chirurgicale est nécessaire pour extraction des calcifications.

Ulcères sous Hydrea®

L’Hydrea® est indiquée dans le traitement des leucémies myeloïdes chroniques, les polyglobulies primitives et les thrombocytémies essentielles.
Les effets secondaires de ce traitement antinéoplasique incluent des vascularites, entraînant des ulcères et des gangrènes cutanées chez les patients traités pendant plusieurs années. L’Hydrea® induit une anoxie circulatoire liée à la modification de la déformabilité des globules rouges, ainsi qu’une toxicité directe sur les kératinocytes basaux et sur la synthèse du collagène. Cela entraîne une atrophie cutanée et la possibilité d’ulcères après un traumatisme mineur. Ces ulcères se localisent généralement de manière distale, au niveau malléolaire, et sont hyperalgiques. Malgré des soins locaux appropriés, l’évolution est généralement défavorable, et l’arrêt du traitement est alors préconisé.

Cancérisation de l’ulcère

La cancérisation des ulcères représente 1% des cas. L’ulcère de Marjolin (nom du chirurgien l’ayant décrit en 1828) est généralement un carcinome épidermoïde, avec comme signe clinique : un retard de cicatrisation ; un hyperbourgeonnement ; des douleurs inhabituelles ; des saignements et des bords indurés. Les berges sont infiltrées par le tissu tumoral. En exerçant une pression sur ces dernières, il peut apparaitre des filaments blanchâtres ressemblant à des petits vers (vermiottes), ce sont des filaments de kératine.

Une biopsie est nécessaire pour poser le diagnostic et le traitement est chirurgical avec exérèse large autour de l’ulcère, suivie d’une greffe de peau. Une chimiothérapie pourra être proposée en traitement complémentaire.
Tant que la pathologie tumorale n’est pas contrôlée, les soins locaux restent palliatifs.

Calciphylaxie

C’est une micro-angiopathie occlusive dans le tissu adipeux sous-cutané. Il en résulte des lésions cutanées ischémiques nécrosantes très douloureuses. Cette pathologie touche essentiellement les patients insuffisants rénaux et indique un mauvais pronostic vital.

Maladie de Buerger

La maladie de Buerger (thromboangéite oblitérante) est une pathologie rare et sévère. L’oblitération des petits et moyens vaisseaux, entraine une ischémie distale des membres inférieurs, pouvant provoquer des ulcères au niveau des orteils. Une gangrène ou des complications infectieuses peuvent suivre et entrainer une amputation de l’orteil ou de l’avant pied.

La maladie de Buerger est généralement observée chez les hommes fumeurs de moins de 45 ans. Le diagnostic repose principalement sur des signes cliniques, avec des lésions apparentes, douloureuses et nécrosées, situées à l’extrémité distale d’un orteil. Il peut être confirmé par une biopsie vasculaire et une artériographie. Il n’existe aucun traitement spécifique pour cette maladie, mais l’arrêt du tabac est reconnu comme une mesure efficace.

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